建政發〔2019〕16號

 

建平縣人民政府關于印發建平縣整合

城鄉居民醫療保險制度實施方案的通知

 

各鄉鎮人民政府、國營農場、街道辦事處,縣政府各部門、各直屬機構,縣各園(景)區管委會:

現將《建平縣整合城鄉居民醫療保險制度實施方案》印發給你們,請認真組織實施。

 

建平縣人民政府

2019年12月26日        

    (此件公開發布)

 

 

建平縣整合城鄉居民醫療保險制度實施方案

 

為貫徹落實《朝陽市人民政府關于印發朝陽市整合城鄉居民醫療保險制度實施方案的通知》(朝政發〔2019〕24號)精神,保障城鄉居民公平享有醫療保險權益,促進城鄉經濟社會協調發展,縣政府決定整合城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療制度,建立全縣統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度,結合我縣實際,制定本實施方案。

一、總體要求

(一)指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神,深入貫徹習近平總書記在遼寧考察時和在深入推進東北振興座談會上的重要講話精神,補齊民生短板,解決城鄉居民醫療保障領域發展不平衡、不充分的問題,全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系,推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效,促進全民醫保體系持續健康發展。

(二)基本原則

1.統籌城鄉、保障公平。堅持籌資水平、待遇標準與經濟社會發展水平相適應,致力于消除城鄉居民醫保待遇差距和政策差異,保障城鄉居民公平享有基本醫保和大病保險待遇。

2.系統規劃、協調發展。把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系改革和深化醫改全局,積極推進醫療、醫保、醫藥三醫聯動,加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助以及商業健康保險的有效銜接,強化制度的系統性、整體性、協同性。

3.完善機制、提升效能。落實市級統籌,增強基金抗風險能力和管理效能。深入推進支付方式改革,整合優化城鄉居民醫保經辦服務體系,提升經辦服務的質量和效率。

4.互助共濟、費用共擔。個人繳費與政府補助相結合、待遇與繳費相掛鉤,以收定支、收支平衡,保障適度、略有結余。

5.平穩過渡、有序推進。加強整合前后各項工作的銜接,妥善處理整合中出現的問題,確保群眾基本醫保待遇不受影響,確保新制度平穩入軌運行。

(三)工作目標

2019年底前,按照市政府統一安排,整合經辦服務、統一信息系統、完善配套制度等各項準備工作。2020年1月1日起,實施統一的城鄉居民醫保制度,實現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理的統一。2020年底前,落實好市級統籌。

二、整合基本醫保制度

(一)統一覆蓋范圍

城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員,即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險,確有困難的可按照有關規定參加城鄉居民醫保。鞏固城鄉居民醫保覆蓋面,建立連續參保激勵機制,做到應保盡保,確保參保率不低于現有水平。

(二)統一籌資標準

堅持多渠道籌資,實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式,鼓勵集體、單位或其他社會組織給予扶持或資助。籌資標準按照國家和省、市規定,根據我縣經濟社會發展水平和城鄉居民醫保基金運行情況適時動態調整。

個人按年以家庭為單位繳費,城鄉繳費標準統一后,平均繳費不低于國家規定的最低標準。按政策政府承擔的補助資金,納入縣財政年度預算,財政部門要按規定及時、足額撥付到位。2020年城鄉居民繳費標準為每人280元。

對城鄉低保對象、城鄉特困救助供養人員、重殘人員(一、二級)以及建檔立卡貧困人口等貧困群體參保的個人繳費部分,按規定給予補助。

(三)統一保障待遇

遵循保障適度、收支平衡的原則,綜合考慮經濟發展水平、醫療機構等級、醫療消費水平、籌資標準、物價指數等因素,合理確定城鄉居民醫保基金普通門診、大慢病門診和住院醫療費起付標準、支付比例、最高支付限額等標準,政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右,建立動態調整機制。取消意外傷害商業保險制度,城鄉居民發生的無責任意外傷害住院費用納入城鄉居民醫保基金支付范圍。對統籌區域內符合規定的轉診住院患者連續計算起付線。完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策,發揮支付杠桿作用,支持家庭醫生簽約服務,促進分級診療。進一步完善城鄉居民醫保門診保障政策,重點保障群眾負擔較重的多發病、慢性病,把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保支付。妥善處理整合前特殊保障政策,做好過渡與銜接,穩定待遇預期,防止泛福利化傾向。

(四)統一醫保目錄

全縣城鄉居民醫保制度統一執行國家、省、市基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施項目目錄及相關規定,并按照國家有關要求實施動態調整。推進醫保目錄標準化、信息化建設。對于整合前已在新農合普遍實施,整合后未列入基本醫保目錄且無法替代的個別保障項目,為確保制度公平和社會穩定,按照省、市級醫保、財政等部門規定納入城鄉居民大病保險支付范圍。

(五)統一定點管理

統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法,強化定點服務協議管理,建立健全考核評價機制和動態準入退出機制,對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。著力深化“放管服”改革,簡化定點醫療機構協議簽訂程序,加強事中事后監管,切實做好基金結算、清算工作,確保資金及時足額支付。按照先納入后規范的原則,將原城鎮居民醫保和新農合定點醫藥機構,整體納入城鄉居民醫保協議管理范圍,并在2019年底前按協議管理的有關要求完成信息系統接入和服務協議簽訂等工作。

(六)統一基金管理

城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶,實行“收支兩條線”管理。獨立核算、專戶管理,任何單位和個人不得擠占挪用,不得違規投資運營。加強基金預算管理,合理控制資金當年結余率和累計結余率。結合實際預撥定點醫療機構一定額度的周轉金,確保應支付費用及時足額撥付,切實減輕定點醫療機構資金墊付壓力。

三、統一大病保險政策

整合城鄉大病保險制度,統一籌資標準、待遇政策和管理服務。城鄉居民大病保險起付線、支付比例、支付范圍等基礎性政策按省、市規定執行,城鄉居民大病保險支付不設封頂線。城鄉居民大病保險保障范圍與基本醫保相銜接,對基本醫保以外列入城鄉居民大病保險合規醫療費用范圍的特殊保障項目,按省、市規定執行。統一并完善城鄉貧困群體的大病保險待遇傾斜政策,加強大病保險與城鄉居民基本醫療保險、醫療救助以及商業補充保險各項制度的有效銜接,共同發揮托底保障功能和精準扶貧作用。

四、提升管理服務效能

(一)落實市級基金統籌

堅持政府主導、基金共濟、區域協調發展原則,全面落實城鄉居民醫保市級統籌。按市政府統一部署,配合好財政、審計、醫保部門聯合對全縣歷年醫保結余基金進行審計清算,于2019年底前上劃市財政專戶,基金出現缺口,由政府負責解決,不得在城鎮居民醫保基金和新農合基金之間進行調劑。在實現基金市級統一支付前,還在醫保基金支出戶單獨核算。2020年度的中央和省、市、縣分擔的城鄉居民醫保財政補助資金、個人繳費統一歸集到朝陽市城鄉居民醫保基金財政專戶。2020年底前,全面落實城鄉居民、城鎮職工醫保市級統籌,實現基金統收統支。

(二)整合經辦機構和人員

理順醫保管理體制,統一醫保行政管理職能。整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統,規范經辦流程,提供一體化的經辦服務。加強經辦隊伍能力素質建設,改進服務手段和管理辦法,優化經辦服務流程,建立健全內部控制和風險管理制度。2019年底前整合縣醫療保險局和縣新型農村合作醫療管理中心機構、職責及人員編制,歸口縣醫療保障局管理。要按機構職能職責對應的原則整合統一的醫保經辦機構,各鄉鎮場街要加強負責醫保工作的人員力量,確保工作有人抓,專人管。醫保行政部門要加強對經辦機構工作的行政監督和業務指導,推動建立權責清晰、管理規范、運行高效、監督制約到位的經辦服務體系。

(三)整合信息系統建設

按照標準統一、數據集中、服務延伸的原則,整合醫療保障信息系統,規范醫療保障信息化建設標準,支撐城鄉居民醫保制度運行和功能拓展,全面推進基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”即時結算。部門之間做好業務協同和信息共享工作,強化信息安全和參保人員信息隱私保護。完善異地就醫直接結算信息系統,實施統一的管理辦法和經辦流程,將提供異地就醫結算服務納入定點醫療機構服務協議內容。

(四)推進支付方式改革

結合基金預算管理,全面推行以按病種付費為主,按人頭付費、按床日付費、總額預付等多種方式相結合的復合支付方式,適時開展按疾病診斷相關分組付費(DRGs)試點,控制醫療費用不合理增長。

五、防控基金風險

(一)加強醫保基金監管

堅決打擊欺詐騙保行為,對騙保行為零容忍,切實保障基金安全。醫保經辦機構要通過智能審核對基金支出適時進行數據篩查,探索大數據運用、人臉識別等信息技術手段,實現對定點醫藥機構監督檢查的全覆蓋,并嚴格協議管理。行政監管部門要采取日常監督與專項監督、現場監督與非現場監督相結合等方式加強對定點醫藥機構的監督檢查力度。全面落實舉報獎勵措施,鼓勵社會力量參與監督。依據有關規定對嚴重失信的定點醫藥機構納入社會信用體系,實行聯合懲戒。

(二)防控基金運行風險

加強基金預決算管理,對基金運行實行動態分析監控,健全風險預警、評估、化解機制及預案,建立與籌資水平和基金結余相適應的待遇動態調整機制,堅決守住基金不發生系統性風險的安全底線,確保基金安全可持續。

(三)規范醫療服務行為

充分運用行政手段和法律手段,加強醫療服務行為監管。嚴格執行醫保服務協議,堅決遏止過度治療、過度檢查、低標準入院、分解住院等違規行為。推進醫保智能審核和電子病歷應用,促進定點醫療機構合理診療、合理用藥。加強醫德醫風建設和醫療隊伍管理。

六、職責分工

(一)牽頭組織實施城鄉居民醫保制度整合工作,做好政策制定、業務指導、組織協調等工作。(責任單位:縣醫療保障局)

(二)做好醫療保險的參保登記工作。(責任單位:縣醫療保障局)

(三)征繳城鄉居民醫療保險費用,確保學生、貧困人口、特殊參保對象、其他人員參保率不低于上年度。(責任單位:縣醫療保障局、縣稅務局、縣教育局,各鄉鎮場街;配合單位:縣民政局、縣扶貧辦、縣殘聯)

(四)理順醫療保障管理體制、完善醫療保障機構設置、配備人員力量方面發揮職能作用。(責任單位:縣委編辦、縣財政局、縣人力資源和社會保障局)

(五)建立基金財務會計制度,獨立核算,專戶管理。(責任單位:縣財政局)

(六)打擊欺詐騙保行為,做好基金監管工作。(責任單位:縣醫療保障局、縣公安局、縣財政局、縣衛生健康局、縣審計局、縣市場監督管理局)

(七)完善城鄉居民醫保信息系統、數據共享和社會保障卡發放等工作。(責任單位:縣醫療保障局、縣人力資源和社會保障局;配合單位:縣稅務局、縣公安局、縣民政局)

(八)加強醫療服務監管,規范醫療服務行為。(責任單位:縣衛生健康局)

(九)配合做好城鎮居民醫保和新農合基金的清算、審計、劃轉、合并等工作。建立城鄉居民醫保基金定期審計制度,審計基金收支和管理。(責任單位:縣審計局、縣財政局、縣醫療保障局)

(十)通過多種方式、多種渠道對城鄉居民醫保制度進行宣傳。(責任單位:縣醫療保障局、縣融媒體中心)

(十一)保障縣直有關部門及鄉鎮場街、村級城鄉居民醫保整合工作經費。(責任單位:縣財政局)

七、實施步驟

第一階段(2019年11月20日—11月30日)。做好各項準備工作,理順醫保管理體制,整合經辦機構、人員和信息系統,規范經辦流程,完善配套措施。

第二階段(2019年12月1日—12月31日)。組織政策、業務培訓,開展宣傳活動,對各系統進行測試。

第三階段(2020年1月1日—12月31日)。實行統一的城鄉居民醫保制度,年底前全面落實城鄉居民醫保和城鎮職工醫保市級統籌。

八、保障措施

(一)加強組織領導

成立由縣政府常務副縣長任組長、分管副縣長任副組長,縣直有關部門為成員單位的建平縣整合城鄉居民醫療保險工作領導小組,領導小組辦公室設在縣醫療保障局,負責日常工作。

(二)加強督導考核

各鄉鎮場街、各有關部門要將整合城鄉居民醫保制度作為一項政治任務,縣政府將此項工作納入縣政府年度績效考核指標體系,要精心組織,統籌推進,落實好機構、人員和經費保障,采取切實有效措施,狠抓責任落實,確保整合工作平穩有序推進完成任務。

(三)加強輿論宣傳

加強正面宣傳和輿論引導,及時準確解讀政策,合理引導群眾預期。積極宣傳我縣城鄉居民醫保工作成效和改革進展,妥善回應公眾關切,努力營造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍。

 

附件:建平縣整合城鄉居民醫療保險工作領導小組成員名單



附件

建平縣整合城鄉居民醫療保險

工作領導小組成員名單

 

組  長  張秀偉   縣政府常務副縣長

副組長  王瑞英   縣政府副縣長

成  員  李  沖   縣委宣傳部副部長

蔡蘭英   縣委編辦副主任

李  超   縣醫療保障局局長

趙玉東   縣發展和改革局副局長

魯云武   縣教育局副局長

趙建生   縣公安局副局長

張大力   縣民政局副局長

華玉東   縣財政局副局長

楊曉巖   縣人力資源和社會保障局副局長

陳志強   縣衛生健康局副局長

郭瑞新   縣審計局副局長

王培杰   縣市場監督管理局副局長

王曉慶   縣醫療保障局副局長

孫興慶   縣扶貧辦副主任

趙希龍   縣殘聯副理事長

李樹華   縣稅務局副局長

黃建偉   縣人民銀行副行長

領導小組辦公室設在縣醫療保障局,負責領導小組日常工作,李超同志兼任辦公室主任,華玉東、王曉慶、李樹華同志兼任辦公室副主任。


相關解讀:建平縣人民政府關于印發建平縣整合城鄉居民醫療保險制度實施方案的通知[建政發〔2019〕16號]文件的解讀



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